Diabetes del adulto de presentación juvenil (MODY) [15 genes]

La diabetes juvenil de inicio en la madurez (MODY), es un conjunto de trastornos hereditarios de diabetes que presentan un patrón de transmisión principalmente dominante. Es responsable de aproximadamente el 1-2% de todas las causas de diabetes, pero se trata de una enfermedad infradiagnosticada. En muchas ocasiones los sujetos con diabetes tipo MODY son diagnosticados de forma errónea como afectados de diabetes tipo 1 (~10 % de los casos) o de diabetes tipo 2 (en el 2–5 % de los casos).

Se caracteriza por la aparición de hiperglucemia a una edad temprana, clásicamente antes de los 25 años (aunque el diagnóstico puede ocurrir a edades más avanzadas). A diferencia de la diabetes de tipo 1, los pacientes con MODY no suelen requerir tratamiento con insulina y no presentan autoanticuerpos contra islotes pancreáticos (aunque se han reportado casos de diabetes tipo 1 coexistente con diabetes MODY), ni desarrollo de cetoacidosis, mientras que es habitual encontrar evidencia de secreción endógena de insulina luego del período de luna de miel (3-5 años desde el inicio de la diabetes). A diferencia de la diabetes tipo 2, no suele asociarse con obesidad ni con acantosis nigricans y suele presentar una evolución lenta y progresiva. Además de la diabetes, los pacientes pueden presentar otras manifestaciones clínicas de diferente tipo y severidad en función del tipo de mutación causal. El riesgo de enfermedad aterosclerótica prematura se ve incrementado en pacientes con diabetes tipo MODY que no reciben el tratamiento oportuno.

Otro tipo de diabetes monogénica es la diabetes mellitus neonatal que se puede expresar con patrón de herencia dominante o recesivo. Se define como la aparición de hiperglucemia en los primeros seis meses de vida. La presentación clínica más habitual es una marcada hiperglucemia y un bajo peso al nacer debido a la disminución o ausencia de secreción de insulina intrauterina, y la cetoacidosis es infrecuente. Los autoanticuerpos pancreáticos son negativos y la concentración de péptido C está disminuida. El diagnóstico se hace en niños menores de 12 meses de edad con una hiperglucemia persistente (concentración de glucosa en plasma >150-200 mg/dl).

Las recomendaciones más actuales de organizaciones internacionales y directrices de grupos de trabajo expertos recomiendan el estudio genético en pacientes con sospecha de diabetes monogénicas. La Asociación Estadounidense de Diabetes recomienda que todos los niños diagnosticados con diabetes en los primeros 6 meses de vida se sometan a pruebas genéticas inmediatas para detectar diabetes neonatal, y que los niños y aquellos diagnosticados en la edad adulta temprana que cumplen criterios para sospechar de una diabetes MODY se sometan a pruebas genéticas. Se identifican mutaciones responsables en más del 90% de los casos en los que existe clara sospecha de diabetes MODY.

• MODY: 1/10.000 en adultos y 1/23.000 en niños
• Diabetes neonatal: 1/120.000

La identificación de una variante causal en alguno de los genes incluidos en el panel confirma la sospecha de enfermedad.
El estudio genético es útil para el adecuado manejo de la enfermedad y para establecer el pronóstico asociado (valor predictivo), así como para realizar un diagnóstico diferencial con otras formas más comunes de diabetes. El tratamiento y el seguimiento de las complicaciones microvasculares y macrovasculares está determinado por el gen alterado. Si bien algunas formas MODY no requieren tratamiento, otras responden muy bien a los agentes orales. El riesgo de enfermedad aterosclerótica prematura se ve incrementado en pacientes con diabetes tipo MODY que no reciben el tratamiento oportuno. La identificación de la mutación en el caso índice permite estudiar al resto de la familia e identificar otros familiares en riesgo que todavía no presenten manifestaciones clínicas.

Orientado a pacientes con características clínicas que hagan sospechar de diabetes MODY:

• Diabetes de inicio temprano
• Características atípicas para la diabetes mellitus tipo 1 y 2.
• Hiperglucemia en ayunas leve y estable que no progresa ni responde de manera apreciable a la terapia farmacológica.
• Extrema sensibilidad a las sulfonilureas.
• Características extrapancreáticas.
• Antecedentes personales o familiares de diabetes neonatal o hipoglucemia neonatal.
• Historial familiar de diabetes consistente con una herencia autosómica dominante.
• También es útil para diagnosticar diabetes neonatal permanente cuando existe sospecha clínica.

Se identifican mutaciones responsables en más del 90% de los casos en los que existe clara sospecha de esta enfermedad.